走近神奇的“钥匙孔手术”

2019-01-10 07:31 来源:文汇报

  ■陈伟

  微创手术早已是一种成熟的治疗手段,广泛应用于外科了,但大众对其还是缺乏了解。甚至曾有非外科的医生同行问我:腹腔镜切掉的东西是怎么通过几个小孔拿出来的?这说明,外界对微创还是有很多不理解。

  微创手术切口越小越好吗?

  手术标本如何取出,是多数患者疑惑的问题。其实,和开放手术一样,微创手术切下来的器官是整个完整取出的,肿瘤完全包裹在器官里或完整的肿瘤包膜里。这需要切开和标本相应大小的切口取出标本,甚至有时腹腔镜取出标本后的切口和开放手术的切口大小相差无几。即使是良性病变,也应该保持标本的完整性,这是对无瘤原则的严格遵守。

  切口既然一样,那为啥不直接开放切除呢?

  因为创伤小!即使腹腔镜手术切口与开放手术大小一致,创伤也不可相提并论。在这里要强调一点,切口大小只是微创手术优点里比较不重要的一点!微创手术不仅减少看得见的皮肤腹壁损伤,最主要的是,它减少了患者看不见的腹腔内组织的损伤。

  微创的优势是多角度的观察和超大的视野以及精准的解剖操作。简单地说,开放腹部手术,切口切到哪里就只能看到哪里,而腹腔镜手术在一个点进入镜头,就可以观察整个腹腔。

  开放手术里,人眼观察到的目标仅限于靠近切口的部分,背对切口的部位则无法观察,分离时要么把器官翻转,要么靠手去触摸撕扯,造成损伤和出血。而腹腔镜利用镜头的灵活和角度的变换可以轻易地绕到器官的各个角度,精准分离血管神经,对临近的组织损伤极小。

  开放手术需要两到三个助手用拉钩强力拉开切口,直到手术结束,这一牵拉过程持续数小时,对同一类型手术,切口越小则牵拉力量越大,术后患者的疼痛持续时间和恢复时间较长。而腹腔镜手术的切口从切开到缝合的时间不过数分钟,几乎没有受到牵拉的过程。

  此外,腹腔镜手术可以在腹壁任意位置取出标本,可以选择下腹外侧肌肉薄弱处取出标本,也可以在脐部没有肌肉的位置切开取出标本,这些部位腹壁伸展性大,用较小的切口可取出完整的标本,既遵循了无瘤原则,也最大限度减少了创伤,而开放手术的切口位置无法自由选择。对于切除标本较小的手术,比如肾上腺手术、肾盂成形术或肾囊肿手术,则可以直接从腹腔镜器械的套管取出标本,不需要再延长切口了,这些手术也成为腹腔镜手术的最佳适应证。

  微创手术与开放手术还有啥不一样?

  两类手术里,气腹和标本暴露在腹腔内的时间长短不同。

  在腹腔手术过程中,因为需要获得空间,腹腔内要充入二氧化碳气体。经过近20年的研究已证实,如果肿瘤完整切除,气腹对肿瘤复发转移没有影响。开放手术切除标本后,会立即从切口取出标本,而腹腔镜手术往往需要将止血、观察、冲洗所有操作完成后才做切口取出标本,这就会造成标本包括肿瘤在腹腔内暴露时间比开放手术时间长,如果不加注意,理论上肿瘤播散的机会就会增加。

  这一问题不难解决。在腹腔镜下切除标本后,迅速将标本放入标本袋内收纳,封紧袋口,就可以避免这一问题。在空腔器官切除时,要避免内容物流出污染腹腔。比如治疗膀胱肿瘤全膀胱切除时,在切断尿道之前要排空尿液,在膀胱颈部“8”字缝合,尿道切断时收紧缝线,避免尿液漏出,切下后立即装入标本袋中。如此,标本暴露时间完全与开放手术相同了。

  因此,微创手术细节处理很重要,医生的经验和细节的处理对手术效果有一定影响。这些微创知识都需要更多的普及。

  微创手术效果到底好不好?

  微创手术与开放手术治疗疾病的效果应该客观评价,与开放手术不同,微创技术的掌握需要一定时间,呈现一个学习曲线。

  因为国内缺乏标准的腹腔镜培训教程和入门标准,微创手术医生的水平和经验参差不齐,因此微创手术治疗疾病的效果差异极大。比如操作不熟练、手术时间过长、肿瘤切缘阳性率升高、甚至肿瘤不慎切碎等,均会影响患者的生存期。

  以腹腔镜前列腺癌根治手术为例,有经验的主刀医生可以在一到两小时左右完成手术,也有不熟练的医生完成该手术的时间最长达13个小时。这种长时间的手术使患者在麻醉状态下和气腹压力下面临更多的风险,已不是真正意义上的微创手术了,只能说是用微创的方法完成了巨创的手术。

  但这种术者因素导致的差异不能说明微创手术这一手术方式有问题,恰如不能因为术者没有遵守无瘤原则导致肿瘤治疗效果差就归因于腹腔镜手术这一术式。从事微创手术的医生必须加强基本功训练,循序渐进开展手术,形成规范操作流程,避免细节处理上的失误,消除术者因素导致的效果差异。

  一台成功的微创手术,必须要具备有经验的医生、熟练的腹腔镜操作技术、严格的无瘤原则、合适的适应证,缺一不可。只有在这些前提下,才可以评价微创手术和开放手术的差异。特别是无瘤原则的掌握应该是重中之重,一种不遵循无瘤原则的术式,根本就不应该存在。

  所以,由一群腹腔镜操作水平还不过关的术者或根本不知无瘤原则为何物的医生主刀,并比较微创手术与开放手术的治疗效果,无论发表多高级别的期刊论文,结果都值得质疑。

  (作者为复旦大学附属中山医院外科副主任医师)

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(责任编辑:欧云海)