理赔首次可由保民投票决定

2018-04-10 15:27 来源:北京晚报

  一个投保的7岁女孩得了白血病,她该不该获得保险理赔?在“情与理”的两难中,近日, 5000余名由保民组成的“赔审团”给出了“不予赔付”的判定结果。

  5000余名投票者均为普通保民,24小时内,有76%的“赔审员”选择了“不予理赔”,主要原因是已知晓病情但仍投保。这是国内首次由保民而非保险公司决定的理赔结果。

  此次案件结果,让“相互保险”制度走进人们的视野。这种会员制保险,去年以来开始在国内试水,由此带来一种保民共享盈余、共同决定理赔结果的新保险制度。

  保民投票决定不赔

  2月8日,国内首个相互保险公司信美接到报案,一个7岁儿童被确诊白血病,家属要求理赔。在收集完理赔资料后,保险公司经审核认为其未能履行“宝贝守护计划”健康告知所要求的相关内容,初步做出“不予赔付”的结论。根据信美相互理赔机制,随即告知家属,是否愿意申请赔审团审议。

  据悉,该结论主要依据为患儿在1月22日因身体不适住院后,医生给出的报告单显示血液检查结果异常,其中白细胞一项被标注为“危及”。1月26日出院时诊断为“支气管肺炎、低钾血症、血液系统疾病?”,当日她加入“宝贝守护计划”。

  但在家属看来,患儿于2月8日才被确诊急性白血病,以此时间为准,不存在带病投保问题,希望由“赔审团”给予判断。

  3月28日早上,在北京从事金融工作的赵先生,接到支付宝的一个消息,请他参与为一个投保的白血病孩子决定是否应该理赔。赵先生有一个1岁半的女儿,曾经在支付宝平台上用积分换购了一份“宝贝守护计划”,这是一份针对0至17岁少儿高发大病的保障计划。此次赵先生就是投保者中被邀请参与投票的一名。他仔细地将在线的素材看了又看,虽然病例显示小朋友已经住院,但医生并没有确诊,考虑到病人家庭比较困难,他投了支持赔付票。

  对于参与投票的保民宋女士来说,同样是情理挣扎的一天。尽管她也是母亲,万分同情这个患儿,但是出于对保险契约精神的考量,她在纠结中,投出了反对赔付的一票。

  从3月28日的早上7点钟至29日的早上7点钟,在线“赔审团”开放了24小时。5000余名来自各行各业的“赔审员”在阅读了包括病例、血液检查报告、投保说明书之后,有76%的赔审员选择了“不予理赔”,主要原因是已知晓病情但仍投保。

  “情与理”两难抉择

  记者从蚂蚁保险了解到,此次案例,“保民社区”赔审团持有几种观点,第一种认为是带病投保,不符合提前告知的标准不予赔付。很多用户留言,表示投票于心不忍,但是于理来说还是要做这样的选择。投同意票的那方观点认为,投保的那一刻,患儿是没有确诊为白血病的,所以支持理赔。还有一种观点是,认为双方均有不足,希望做一些酌情的赔偿。

  最终,虽然没有赔付。但是,在家属拿到判定结果之后,蚂蚁金服和信美已经联合公益组织紧急启动了爱心救助行动。

  蚂蚁保险总裁助理方勇告诉记者,“赔审团”是行业内首个由保民自己决定理赔结果的公共机制,而“宝贝计划”白血病儿案件是首个落地的案件。

  据悉,宝贝计划去年12月22日第一次上线,1月12日发生了第一起理赔,是白血病;2月9日有一起颅内恶性肿瘤理赔。截止到3月30日为止,总共加入的会员数是150万人,理赔了15例,其中10个宝宝最后诊断出患了白血病,占比67%。截至4月2日,合计赔付是160万元。

  虽然赔审员们最终做出不予赔付决定,这个案例却开创了解决保险理赔争议的新方式。而此前,理赔是由保险公司一家说了算。因此,在很多人的印象里,保险公司都是收钱容易赔钱难。这样的印象一方面是由于一些代理人出于业绩的考虑,有误导和不作为的情况。另一方面,很多人对保险责任认知错位,没有专业的解读能力,信息不对称,理赔时才发现与预期不相符。

  国内尝试“相互保险”

  此次案件的保险公司信美,是中国第一家相互制的人寿保险机构,去年刚刚成立。相互保险公司起源于中世纪欧洲的基尔特组织——为会员在生老或病亡时提供经济保障的行会。从国际上看,相互保险组织具有以下三个特点:一是投保人和保险人利益一致,并由客户参与管理。二是保险中间费用较低。三是由于没有股东盈利压力,其资产和盈余都用于被保险人的福利和保障,可以发展有利于被保险人长期利益的险种。

  据信美副总经理曾卓介绍,相互保险公司没有股东,只有出资人,相当于债权方。公司所有权属于所有的会员,也就是投保人。公司管理层是董事会和监事会,在董事会和监事会之上,最高的权利机构叫做会员代表大会。未来的一些重要战略决策,发展方向,都是由这些会员代表们共同来决策。未来公司如有盈利,盈利是按照一种相应的比例分配机制分给所有的会员。

  赔与不赔微妙博弈

  未来,“赔审团”还会更多影响理赔结果吗?曾卓介绍,试行的“赔审团”成员必须是信美的客户,首先必须参与才有权利决定。对于想要未来参与“赔审”的会员,公司会对其进行保险理赔知识的培训。每次可以选200人参与裁决,选人则全程随机推送。提出“理赔”维权申请的人,如果对于“赔审团”人选不接受,公司将再随机选取,直至提出申请者满意。

  根据相互保险公司的定义,客户又是公司的成员,共享公司经营成果。这也引发了一个微妙的问题:如果“赔审团”想多赔付,那么可能会影响公司的经营利润,所有成员可能利益受损;如果陪审团认为不能赔付,那么有一天如果是自己发生这种情况是不是也不会获赔?参与评判的人们,面对这样的博弈,将如何平衡?

  “平台其实不带有导向性的,‘赔审团’根本的目的是要看大众对这个事情是怎么看。” 蚂蚁保险的方勇告诉记者,如果投票结果是大家都觉得应该赔,今后保险公司对应的产品就要做一些调整,不过这可能也意味着保费可能要再上升。未来保险产品的赔付和不赔付将更向着用户的判定标准去倾斜。

  曾卓告诉记者,如果投票得出的结论是应该理赔就一定会理赔,这是毫无疑问的。建立这种机制,更多为的是帮助保险公司把条款做得更适应老百姓的需要,同时也能促进保险产品的良性迭代。

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(责任编辑:韩艺嘉)